Миома матки - Макаров И.О.

Опухоль может располагаться на любом участке матки: дно, тело, перешеек, шейка матки. Рост опухоли в первую очередь обусловлено увеличением количества клеток за счет их деления. Однако миома матки способна не только к росту, но и к обратному развитию и даже к полному исчезновению, при этом размеры опухоли могут быть варьировать от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Узлы опухоли могут располагаться не только в толще стенки матки, но и под ее внешним покровом или под внутренним слоем (эндометрием), деформируя полость матки.

Предрасполагающим фоном для развития и роста миомы матки являются хронические заболевания внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, печень, сердечно-сосудистая система), гинекологические заболевания, перенесенные аборты, нейроэндокринные заболевания, а также перенесенные стрессы. Во многом клинические проявление миомы матки зависят от расположения узлов, возраста пациентки, размеров опухоли, сопутствующих заболеваний.

Основными клиническими проявлениями миомы матки являются обильные и длительные менструации, дисфункциональные маточные кровотечения, боли внизу живота и в пояснице (ощущение тяжести, давления внизу живота), нарушение функции смежных органов (запоры, нарушения мочеиспускания). В ряде случаев, особенно при медленном развитии миомы, она может протекать без клинических проявлений и является диагностической находкой при профилактическом осмотре, при ультразвуковом исследовании или во время беременности.

В зависимости от размеров и характера расположения опухоли могут возникать дополнительные осложнения . Так, при расположении миомы в области перешейка или шейки матки может иметь место частое или затрудненное мочеиспускание , неполное опорожнение мочевого пузыря, цистит. При таком расположении опухоли может нарушаться кровоснабжение органов малого таза, возникает, венозный застой, тромбоз вен малого таза и ног. При расположении миомы позади шейки матки, она может сдавливать прямую кишку, что приводит к хроническому колиту, геморрою, частым позывам к дефекации, или вызывает ощущение неполного опорожнения прямой кишки. При расположении опухоли по боковой поверхности матки возможно сдавление мочеточников, при котором нарушается отток мочи, нередко присоединяется хронический пиелонефрит. При нарушении питания миомы и некрозе узла или при перекруте ножки возникает картина острого живота , сопровождающаяся резкими болями, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, признаки раздражения брюшины. В этом случае необходимо исключить перекрут ножки опухоли или кисты яичника, острый аппендицит, острое воспаление придатков, внематочную беременность. В подобных случаях необходимо оперативное лечение. Редким осложнением, которое возникает после физической нагрузки , во время беременности или без видимых причин является разрыв одного из сосудов миоматозного узла. Данное осложнение также сопровождается приступом резких болей и признаками внутреннего кровотечения .

Причины длительных и обильных менструаций и маточных кровотечений при миоме

• Увеличение размеров матки и площади эндометрия.
• Снижение сократительной способности миоматозно измененной матки.
• Нередко сопутствующая миоме гиперплазия эндометрия.
• Увеличение количества венозных сплетений при миоме.
• Изменение сосудистой сети матки.

Наиболее тяжелое клиническое течение приобретают миоматозные узлы, которые располагаются под слизистой оболочкой матки, вдаваясь в ее полость. Эти узлы располагаются либо на широком основании, либо на тонкой ножке, которая постепенно удлиняется до тех пор, пока миоматозный узел не достигает шейки матки («рождающийся подслизистый миоматозный узел»). Для узлов с подслизистой локализацией характерны периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота , маточные кровотечения. Из влагалища появляются жидкие кровянистые выделения с неприятным запахом.

Диагностика миомы матки

Диагностика миомы матки должна иметь комплексный характер. В процессе обследования следует обращать внимание на сопутствующие факторы, которые наиболее характерны для данного заболевания: возраст 30-35 лет и отсутствие к этому времени родов, нерегулярная половая жизнь, длительная контрацепция, аборты, бесплодие, воспалительные гинекологические заболевания, позднее начало менструаций, обильные менструации . Нельзя исключать возможность наследственной миомы у матери пациентки и близких родственниц. Такие миомы чаще всего возникают в более молодом возрасте (до 30 лет) у женщин с перенесенными стрессами, частыми заболеваниями в подростковом возрасте. При общем осмотре и обследовании больных следует принимать во внимание, что часто у больных с миомой матки имеет место: нарушение жирового обмена (60-65%), заболевания сердечно-сосудистой системы (60%), нарушения со стороны желудочно-кишечного комплекса (40%), гипертоническая болезнь (19%). Особого внимания заслуживает обследование мочевыводящих путей.

При гинекологическом исследовании определяется матка увеличенных размеров, бугристая, плотная. При наличии подбрюшинных узлов последние легко контурируются. Чаще матка малоподвижна, особенно если узел имеет большие размеры. Также нередко наблюдается деформация контуров матки, которая имеет неправильную форму. Миоматозно измененная матка может достигать очень больших размеров, при этом дно ее доходит до пупка или даже до мечевидного отростка. При подслизистой миоме матка может быть обычных размеров с ровной поверхностью, и только несомкнутый шеечный канал может вызывать подозрение на наличие подслизистого узла. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования.

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры, количество, структуру миоматозных узлов, их расположение. Это исследование может быть дополнено цветовым допплеровским картированием для уточнения характера располжения сосудов. Этот метод позволяет также уточнить характер развития миомы. Для диагностики миомы матки используют также рентгенологический метод - гистеросальпингографию . При этом может быть выявлена деформация внутренней поверхности матки, признаки эндометриоза, внутриматочные сращения, подслизистые миоматозные узлы. В ряде случаев требуется выполнение диагностического выскабливание эндометрия и гистологическое исследование соскоба. Этот метод используют для диагностики состояния эндометрия, который при миоме матки в нередко имеет патологические изменения: гиперплазию, атипическую гиперплазию. Диагностическое выскабливание целесообразно проводить под контролем гистероскопии , позволяющей визуально оценить полость матки, выявить наличие эндометриальных полипов, подслизистых миом, центрипетальный рост опухоли, патологию эндометрия, произвести прицельное диагностическое выскабливание. В ряде случаев возможно также применение таких эндоскопических методов исследования , как лапароскопия, кульдоскопия, кольпоцервикоскопия.

Миому следует отличать от узловатой формы эндометриоза и от саркомы матки . Принимая во внимание различия расположения узлов, их размеров, темпов и характера роста, а также возраст, состояния репродуктивной системы, гормонального статуса и ряда других факторов у пациенток, лечение требует сугубо индивидуального подхода.

Показаниями к хирургическому лечению миомы матки

• Подслизистая локализация миоматозного узла.
• Большие размеры (более 14 недель беременности) миоматозно измененной матки.
• Патологические маточные кровотечения, вызывающие хроническую анемию , и не поддающуюся консервативной терапии.
• Быстрый рост миоматозного узла (более чем на 5 недель в год).
• Острое нарушение питания миомы.
• Перекрут ножки узла, некроз, образование полостей в миоме.
• Сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, аденокарциномой матки.
• Сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки.
• Шеечная и шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла.
• Нерегрессирующая и растущая миома матки в постменопаузальном возрасте пациентки.

До 40 лет при наличии показаний к оперативному лечению, если позволяют технические возможности, удаляют только миоматозный узел или узлы сохраняя матку , кроме случаев сочетания миомы с онкологической патологией органов репродуктивной системы. В более позднем возрасте целесообразно удаление матки вместе с узлами миомы: надвлагалищная ампутация матки (при нормальном состоянии шейки матки) или экстирпация матки , если на шейке выявлены патологические изменения. В период после 5 лет после завершения менструаций матку удаляют вместе с придатками для снижения онкогенного риска, который с возрастом увеличивается. В остальных случаях возможно проведение консервативного лечения , которое нередко позволяет затормозить дальнейший рост опухоли, нормализовать гормональные нарушения.

Консервативное лечение проводят при условиях

• Молодой возраст пациентки, небольшие размеры миоматозной матки (до 10-12 недельного срока беременности).
• Преимущественно межмышечное расположение миоматозных узлов.
• Относительно медленный рост миомы.
• Отсутствие деформации полости матки.

В процессе лечения рекомендуется соблюдать здоровый образ жизни, включая нормальный сон, рациональное питание, физическую активность, отказ от вредных привычек. Важным аспектом является нормализация половой жизни и гармония супружеских отношений. При склонности пациентки к негативным реакциям, наличии хронического эмоционально-психологического стресса, ипохондрических расстройствах рекомендуется нейротропное воздействие. При необходимости проводится лечение анемии и метаболических нарушений. Среди гормональных препаратов, которые назначаются под строгим врачебным контролем используют гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин - рилизинг гормонов.

Профилактика миомы матки заключается в соблюдении рационального гигиенического режима с периода полового созревания, планирование семьи, исключение абортов, своевременная коррекция гормональных нарушений, лечение гинекологических заболеваний.